首次心理咨询协议书（范本）

亲爱的来访者：
    为了保护您的权益，提高心理咨询与治疗质量，请您仔细阅读以下事项，并签名确认您已知悉、认可和接受本确认书所列事项：

关于服务

•                                         (机构名)所从事的是专业心理咨询与治疗工作，其工作流程与方式有别于传统的医疗模式，咨询师将会运用专业的心理干预手段进行心理咨询与治疗；

• 接受                                                      (机构名)的                                    (咨询师姓名)为您的心理咨询师，愿意对您自己的选择或行为负责，愿意与咨询师一同努力，制定并达成合理的咨询或治疗目标；

•                                    (咨询师姓名)的收费标准为人民币                元/              分钟（大写                             ）；

• 任何一方因故中止咨询，相关事宜须双方协商解决。 

关于保密

• 咨询中所涉及的您的个人隐私及相关资料，都将受到严格保护，不会在任何场合公开，但下列情况除外：

        （1）经过您的书面同意；
        （2）法律规定的例外情况；
        （3）对个人隐私作严格技术处理后，不涉及具体人物的心理教学、研讨及文章书籍等的撰写；
        （4）可能对您自身和他人的人生安全构成严重危害的情况。
        （5）咨询师为了更好地帮助您，有时会提议对咨询过程进行录音、录像，您有权予以拒绝。若您同意录音、录像，咨询师将与您另外签订保密协议。

关于时间

• 按时到达咨询地点。若因客观原因不能按时到达咨询地点，须及时或提前致电                                          说明情况，以便咨询机会得以保留。

• 若咨询师无故迟到                         分钟以上且没有通知到您的话，您有权要求补足咨询时间并且本次咨询按                    元/                              分钟交付咨询费，或者终止本次咨询。

• 如果要取消已预约好的咨询，须至少提前                    小时取消预约，电话                                   。否则,尽管缺席,仍需按                         元/                                分钟付费。

  
   
   
  请确认：
          我已读过、也明白和同意以上全部内容。
   
   
   
   
  来访者签名：                                                                                                 机构（章）：                                                                  
              日期：                年          月           日                                                            日期：                年          月           日                                  
                                                                                                                           咨询师签名：                                                                 
                                                                                                                                       日期：               年          月           日
   
   
  机构名称:                                                                                                                
  办公地址:                                                                                                                                  
  监督电话:                                                                                                                             

  （范本仅供会员机构参考）
  
  
  
  
  
  
   

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